18/09/11

LA FASE CORRETTIVA: LA TENOTOMIA PERCUTANEA

QUAL È IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL METODO PONSETI?
Nel metodo Ponseti il ricorso alla chirurgia è assente o minimo.
Si riduce ad un intervento non invasivo, la tenotomia percutanea; più raramente dopo i 3-4 anni si deve ricorrere a un intervento chirurgico, il transfer del tendine tibiale anteriore, soprattutto nei casi di mancato o scorretto utilizzo del tutore.

A CHE COSA SERVE LA TENOTOMIA PERCUTANEA?
Il piede del bambino è malleabile, pertanto con delicate manipolazioni si possono gradualmente allungare muscoli, tendini e legamenti, rimodellare ossa e articolazioni; solamente per allungare il tendine di Achille, più duro e spesso degli altri, ci può essere bisogno della tenotomia percutanea.

QUANDO È NECESSARIA LA TENOTOMIA PERCUTANEA?
L'intervento è necessario nell'80% circa dei casi. E' indicato quando si siano corretti completamente piede varo, cavo, addotto, ma la dorsiflessione della caviglia è inferiore a 10 gradi. 
In termini più semplici, con manipolazioni e gessi si sono portate le ossa nella posizione corretta,  il piede  appare finalmente "dritto" ed è stato completamente ruotato verso l'esterno; tuttavia il tendine di Achille rimane troppo corto e non si riesce a piegare a sufficienza il piede per avvicinarlo alla gamba (è il movimento che si fa per camminare sui talloni). 

ATTENZIONE: È importante che la tenotomia non sia eseguita prima di aver ottenuto la necessaria correzione, in particolare un'abduzione (rotazione del piede verso l'esterno) di 50-60 gradi.
In concreto, i piedi devono già essere "a papera", in fuori, a 10 e 10. A prima vista devono già sembrare piedi normalissimi.

Nella foto qui sotto, un bambino prima della tenotomia:





Come vedete, i piedi sono stati già completamente corretti con i gessi.

Alcuni bambini, in cura presso medici non competenti nel metodo Ponseti, sono costretti a ripetere l'operazione,  perché eseguita prima della completa correzione.


È UN INTERVENTO INVASIVO E PERICOLOSO?
La tenotomia utilizzata nel metodo Ponseti è un intervento non invasivo, molto diverso dall'intervento tradizionale di allungamento plastico del tendine (allungamento "a Z"):
  • è un piccolo intervento che può essere eseguito in anestesia locale; in alternativa si può mantenere il bambino in breve anestesia generale addormentandolo con la semplice maschera;
  • è di breve durata (meno di mezz'ora tra preparazione, intervento vero e proprio, applicazione del gesso);
  • comporta un'incisione di pochi millimetri e non sono necessari punti di sutura, né interni né esterni; la cicatrice è quasi invisibile;
  • non presenta i rischi degli interventi chirurgici estesi a breve (infezioni, necrosi) e a lungo termine (rigidità, debolezza, dolore).

    COME VIENE ESEGUITA?
    La tenotomia percutanea è un intervento "a cielo coperto" o "a cielo chiuso", per cui il medico opera senza bisogno di esporre il tendine alla vista. Per intenderci, non ha bisogno di "aprire" per vedere il tendine, ma opera "alla cieca".
    Si flette il piede in modo da individuare al tatto il tendine, si inserisce poco sopra il tallone (circa 1 cm e mezzo) la punta di un piccolo bisturi, con la lama di piatto, poi si ruota la lama e la si sposta leggermente fino a recidere il tendine (si avverte uno "schiocco").
    In questo modo si può flettere maggiormente il piede verso l'alto (dorsiflessione di 15 gradi).
    Infine si applica un ultimo gesso che mantenga il piede in posizione corretta (abduzione 60 gradi, dorsiflessione 15 gradi) per tre settimane.

    COME SI PRESENTA IL PIEDE DOPO LA RIMOZIONE DEL GESSO?
    Dopo tre settimane il gesso viene rimosso, il piede è guarito e la cicatrice lasciata dall'operazione è minima. Ora il piede, oltre ad essere ruotato correttamente verso l'esterno, si può anche piegare verso la gamba (dorsiflessione maggiore di 20 gradi). A questo punto la correzione è mantenuta dal tutore con la barra (tutore in abduzione e dorsiflessione).



    ATTENZIONE:  un'operazione di maggiore durata, una cicatrice troppo lunga (più di mezzo centimetro) con punti di sutura, o troppo alta (più di due centimetri sopra il tallone) è chiaro segno di errata applicazione del metodo. Un intervento mal eseguito può essere inutile o anche dannoso, e l'operazione potrebbe dover essere ripetuta da un medico esperto nel metodo.

    Qui un confronto tra tenotomia percutanea e a cielo aperto basato sull'esperienza dei genitori (si riferiscono i principali errori nell'esecuzione dell'intervento).



    ALCUNI DUBBI FREQUENTI SULLA TENOTOMIA

    Perché alcuni medici fanno la tenotomia in ambulatorio e anestesia locale, mentre altri la fanno in sala operatoria e in sedazione?
     
    Il dottor Ponseti raccomandava, ove possibile, di eseguire la tenotomia in ambulatorio, con la sola anestesia locale.

    Nel caso di bimbi grandi però si preferisce operare in sala operatoria con il paziente sedato.
    In alcuni ospedali come il Buzzi di Milano si operano in sedazione anche i bimbi piccoli per ragioni logistiche e medico-legali (mancanza di un ambulatorio attrezzato e di un anestesista dedicato che possa intervenire per ogni evenienza).

    L'intervento è comunque in percutanea, non invasivo, e dura pochi minuti come l'intervento in anestesia locale. Pertanto l'anestesia è molto leggera e il bimbo non è intubato, ma solo sedato con la mascherina o in vena. Insomma non si tratta dell'anestesia generale come è comunemente intesa, che prevede l'intubazione ed è molto "pesante" per il paziente. Pochi minuti dopo l'intervento in genere il bambino gioca e beve tranquillamente il latte (nella foto vedete il mio Giovanni una mezz'ora dopo la tenotomia al Buzzi).

    Si preferisce fare l'anestesia via vena solo per una questione di prudenza: per avere un punto d'ingresso nella rarissima eventualità di complicazioni. Avendo il bimbo già l'agocannula per l'anestesia si potrebbe intervenire più tempestivamente.

    Quando si può rimandare la tenotomia?

    La tenotomia è sicuramente necessaria nel caso la dorsiflessione sia inferiore a 10-15° (quindi il piede si piega poco verso l'alto), mentre non lo è nel caso la dorsiflessione sia superiore a 25° (come un piede normale).
    Nei casi dubbi (tra i 15 e i 25°) si può aspettare e verificare che la tenotomia sia davvero necessaria. Talvolta il piede può apparire elastico e la dorsiflessione sufficiente, ma il calcagno rimanere ancora "alto" e non alloggiare adeguatamente nel tallone.

    Perché in attesa della tenotomia in alcuni casi si indossa il tutore e in altri si fanno gessi di mantenimento? 

    Nel casi dubbi di dorsiflessione compresa tra 15 e 25°, si mantiene la correzione con il tutore e si rivaluta mensilmente la necessità della tenotomia. La correzione deve essere sufficiente a permettere un utilizzo quanto più comodo possibile del tutore.
    Nei casi invece in cui la tenotomia non sia rimandabile, è meglio applicare dei gessi "di mantenimento" per evitare ipercorrezioni da uso precoce del tutore.
    Per mantenere la correzione in attesa della tenotomia non sono utilizzate valve, doccette o altre scarpe ortopediche, ma solo i gessi o il tutore con la barra.  



    Per confrontarsi con altri genitori su questi argomenti:

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