20/11/11

LA RECIDIVA E IL TRANSFER DEL TENDINE TIBIALE ANTERIORE (TTA)


Il bambino, concluso l'iter di correzione, è sottoposto da subito a controlli periodici per verificare la presenza di eventuali recidive. Infatti il piede del bimbo tende a recidivare, cioè a ruotare nuovamente in posizione scorretta.

La recidiva in un piede curato con il metodo Ponseti è più facile da trattare rispetto al metodo tradizionale, ma è necessario monitorare attentamente la situazione per intervenire precocemente ed evitare interventi chirurgici.

Il metodo più efficace per evitare le recidive è l'utilizzo corretto del tutore con barra fissa secondo le indicazioni del protocollo del metodo Ponseti, in genere per tre mesi 23 ore al giorno e poi a scalare fino a portarlo solo di notte per almeno 4-5 anni.

Infatti la causa più comune delle recidive è la mancata aderenza al protocollo di utilizzo del tutore: le recidive si verificano solo nel 6% delle famiglie che rispettano il protocollo di trattamento fino ai 4 anni e in più dell' 80% delle famiglie che non lo rispettano (recidiva e aderenza al protocollo sono "inversamente correlate": se aumenta una, diminuisce l'altra).

Anche utilizzando correttamente il tutore, però, non si può eliminare completamente il rischio di recidiva, che è sempre possibile. Portando il tutore con barra fissa fino ai 7 anni, però, il rischio scende all'1%.

Il medico durante i controlli verifica in particolare che si mantenga l'abduzione (piede in fuori), la dorsiflessione (capacità di piegarsi verso la gamba, come a camminare sui talloni), la mobilità delle articolazioni.
Quando il bimbo cammina si verifica inoltre che il piede appoggi bene sulla pianta e non carichi sul lato esterno.

Ai primi segnali di recidiva si valuta l'opportunità di aumentare le ore di utilizzo del tutore e la gradazione, e di applicare alcuni gessi per riportare il piede in correzione.

Nel caso di recidiva del piede equino, se i gessi non sono sufficienti può essere necessario ripetere la tenotomia percutanea.


IL TRANSFER O TRASPOSIZIONE DEL TENDINE  (TTA)

Alcuni bambini dopo i 3-4 anni di età, pur avendo il piede anatomicamente corretto, presentano una supinazione dinamica, cioè appoggiano il piede sul lato esterno mentre camminano. La pelle della pianta del piede risulta per questo più spessa sul lato. Il problema è di appoggio e postura, non di mancata correzione.

Questi bambini possono risolvere ottimamente il problema con la trasposizione del tendine tibiale anteriore (TTTA o TTA, anche detta transfer).

L'intervento è previsto dal metodo Ponseti ed è molto diverso dalle varie operazioni di release capsulo-tendinee (ad esempio Codivilla), giustamente temute dai genitori perché  intervengono sulle articolazioni e i tendini in modo più o meno esteso, indebolendo i muscoli, col rischio di avere dolori, rigidità e limitazioni nell'età adulta. Questo intervento non serve a correggere il piede, già corretto con i gessi, ma a riequilibrare il piede dal punto di vista della postura, migliorandone l'appoggio e la funzionalità durante il cammino. Non compromette l'elasticità e la funzionalità del piede e non deve considerarsi un fallimento del metodo, ma uno strumento per ottenere un piede dall'aspetto e dal funzionamento "normale".

I pazienti di Ponseti, molti dei quali operati di transfer tibiale, sono stati seguiti per decenni (follow up di 32-35 anni) per controllare che non avessero dolore e limitazioni nella funzionalità del piede. Lo studio non ha evidenziato significative differenze rispetto al gruppo di controllo di individui senza piede torto congenito.

Quindi i genitori possono stare tranquilli che il loro bimbo da grande non avrà particolari problemi a causa di questa operazione.

L'intervento è comunque serio e quindi prima di considerarlo si tenta di riprendere il piede con gessi e una nuova fase di tutorizzazione di almeno sei mesi-un anno.
Inoltre è consigliabile rimandare l'operazione a dopo i 3-4 anni perché il terzo cuneiforme (un osso del piede coinvolto nell'intervento) deve essere ben visibile nelle radiografie.

La probabilità di dover ricorrere all'intervento è legata alla stretta aderenza al protocollo di utilizzo del tutore, e può aumentare considerevolmente in caso di dismissione precoce o comunque utilizzo insufficiente (la percentuale in questi casi può superare il 20%).

L'operazione può dare ottimi risultati anche nella cura dei bimbi "grandi", non precedentemente trattati o trattati senza successo con altri metodi (anche già operati con tecniche invasive). 

Dopo l'intervento si richiedono in media circa 4-6 settimane di immobilizzazione con il gesso a gambalone. In qualche caso può essere necessaria un po' di fisioterapia per riacquistare forza e normalizzare l’andatura.

Un aspetto invece positivo: dopo la trasposizione di norma non è più necessario il tutore.

L'intervento corregge la supinazione fissando il tendine tibiale anteriore sul terzo cuneiforme, cioè in una posizione in cui è più utile a riportare il piede in pronazione.

È fatta in anestesia generale e prevede due incisioni sul dorso del piede, per staccare il tendine e fissarlo al terzo cuneiforme. L'osso deve essere forato per cui è importante individuare la sua posizione con esattezza, possibilmente con una radiografia. Il tendine è fissato nella nuova posizione con una specie di bottone sotto la pianta del piede.
Se necessaria viene eseguita anche la tenotomia del tendine di Achille.
I punti di sutura si riassorbono spontaneamente. L’apparecchio gessato e il bottone vengono tolti dopo sei settimane. 

Per illustrare l'operazione voglio utilizzare le foto di Allison, una bimba cinese mai curata per i piedi torti fino all'età di tre anni (la sua storia è raccontata qui). Il dottor Ponseti ha corretto i piedini con i gessi, ma per mantenere la postura la bimba ha avuto bisogno anche del transfer e di una osteotomia al piede destro. Ora corre, salta, balla, fa sport senza dolore e limitazioni.

Come vedete dalla foto "prima e dopo", la bimba presenta due segni sul piede:



Qui invece vedete la bimba con i "bottoni" con cui sono fissati i tendini:


Sotto Allison che balla felice al termine delle cure:



Negli ultimi anni il transfer è eseguito anche fissando il tendine non con il bottone sotto la pianta ma con una vite in titanio (cambra). È la tecnica utilizzata dalla dottoressa Ey Battle dell'Ospedale San Joan de Deo di Barcellona. La tecnica permette l'applicazione già nei primi giorni di un gesso basso, a stivaletto, e al bambino di caricare il peso sul piede e camminare senza stampelle.
La tecnica originale del bottone, invece, implica l'immobilizzazione con il gesso all'inguine e non si può caricare; ha però il vantaggio di evitare l'introduzione nel corpo di un corpo estraneo.
Le due tecniche sono invece paragonabili quanto ad efficacia e risultati.


Per confrontarsi con altri genitori su questi argomenti:

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