24/09/11

LA FASE DI MANTENIMENTO: IL TUTORE

  


L'efficacia del metodo Ponseti si basa essenzialmente su tre fattori:
  • la corretta sequenza di manipolazioni, che curano le deformità del piede torto in un ordine particolare, al contrario delle manovre correttive del metodo tradizionale (Kite), che presentano alte percentuali di insuccesso e possono addirittura peggiorare la situazione;
  • la tenotomia percutanea, che non indebolisce i muscoli, al contrario dell'allungamento tradizionale "a zeta";
  • l'uso del tutore, che permette di conservare la correzione raggiunta con manipolazioni, gessi e tenotomia, e di prevenire uno dei problemi più seri nella cura del ptc, ovvero la recidiva, che invece il metodo tradizionale non è in grado di evitare.
Quindi il tutore è parte essenziale del metodo Ponseti e contribuisce in maniera determinante al suo successo nel lungo periodo.


IMPORTANZA DEL TUTORE

Il piede torto, anche quando sia ben corretto, tende a recidivare, cioè a crescere ruotando nuovamente verso l'interno, in particolare nei primi quattro anni di vita del bambino. Quando questo avviene, è necessario correggere nuovamente il piede.
Le recidive sono più facili da curare in un piede corretto col metodo Ponseti, rispetto ad un piede trattato col metodo tradizionale, e in molti casi è sufficiente un nuovo ciclo di manipolazioni e gessetti; in alcuni casi, però, solitamente nei bambini di tre-quattro anni, può essere necessario un intervento chirurgico (il transfer tibiale), per evitare ulteriori recidive.
Il transfer tibiale è certamente un “piccolo” intervento rispetto agli invasivi interventi utilizzati nel metodo tradizionale, primo fra tutti il Codivilla, ma è pur sempre un'operazione chirurgica, ed è necessario evitarla il più possibile prevenendo le recidive.
L'unico strumento veramente efficace per la prevenzione delle recidive è il tutore per l'abduzione del piede. Evita recidive nel 94-95% dei casi.
L’utilizzo del tutore non ritarderà lo sviluppo del bambino che imparerà normalmente a stare seduto, a gattonare e a camminare.

Attenzione: il mancato utilizzo di un tutore causa la ricomparsa della deformità del piede torto e l’insuccesso del trattamento!
La cause più comuni di recidiva sono l'uso di un tutore inappropriato o la mancata aderenza al protocollo!
Il dottor Morcuende ha rilevato che le recidive si verificano solo nel 6% delle famiglie che rispettano il protocollo di uso del tutore, e in più dell'80% delle famiglie che non lo rispettano!
L'uso scorretto del tutore comporta un rischio di recidiva molto alto, soprattutto nei primi due anni:
nel 1° anno di età : 90%;
nel 2° anno di età : 70-80%;
nel 3° anno di età : 30-40%;
nel 4° anno di età : 10-15%.


CARATTERISTICHE DEL TUTORE PER L'ABDUZIONE DEL PIEDE (FAB)

Il tutore FAB (Foot Abduction Brace) consiste in scarpe aperte sul davanti (o sandaletti) unite da una barra. È chiamato anche tutore Dennis Brown.

Per essere efficace deve mantenere il piede in abduzione (ruotato verso l'esterno) e in dorsiflessione (con le punte sollevate verso l'alto). E' quindi fondamentale la presenza della barra.

I tutori senza barra, che interessano una gamba sola, mantengono il piede dritto ma non in abduzione e in dorsiflessione.

Attenzione: non sono assolutamente efficaci le scarpe ortopediche e i tutori senza barra utilizzati nel metodo tradizionale! Le Bebax, i tutori caviglia-piede AFO (Ankle Foot Orthosis) o ginocchia-caviglia-piede, le varie doccette notturne, valve ecc, non sono efficaci nella prevenzione delle recidive!



Attenzione: quando non indossa il tutore il bambino può portare delle normali scarpe, per cui non sono necessarie scarpe a biscotto o altre scarpe ortopediche!



PROTOCOLLO D'USO DEL TUTORE

Ptc unilaterale: il piede torto è ruotato di 60/70 gradi verso l’esterno, mentre il piede normale è ruotato di 30/40 gradi.

Ptc bilaterale: il tutore è regolato a 70 gradi di rotazione esterna su entrambi i lati.
(Nel caso di eccessivo valgismo del calcagno o di torsione esterna della tibia, la rotazione esterna delle scarpe sulla barra verrà ridotta da 70 gradi a circa 40 gradi.)

La distanza tra i talloni delle scarpe è uguale alla larghezza delle spalle del bambino.

Attenzione: Una barra troppo corta crea disagio al bambino. Un tutore stretto è una causa comune di mancata aderenza al trattamento.

Il tutore si deve indossare 23 ore al giorno per circa tre mesi e in seguito a scalare in modo da arrivare gradualmente a portarlo solo durante il riposo fino ai 4-5 anni.
Se è un pericolo portare il tutore meno ore rispetto a quelle previste dal protocollo, anche esagerare è un errore: portare il tutore troppe ore non permette al bambino di muoversi liberamente e fare adeguato esercizio (ad esempio è eccessivo far portare il tutore 23 ore al giorno fino all'anno).

Attenzione: all'inizio il bambino potrebbe avere qualche fastidio per il fatto che le gambe sono tenute insieme dalla barra. Per evitare una recidiva è molto importante che il tutore non venga tolto! Il bambino generalmente si abitua al tutore in un paio di giorni.
Qui indicazioni e consigli utili per l'utilizzo del tutore.

Attenzione: Si può utilizzare il tutore per l’abduzione del piede solo dopo aver corretto completamente il piede torto mediante la manipolazione, i gessi e la tenotomia. Se il piede non è corretto, indossare il tutore può essere difficile (il piede tende a uscire dalla scarpa) e doloroso (il bambino si lamenta e non si abitua al tutore).


TIPOLOGIE DI TUTORE

I modelli di tutore efficaci per mantenere la correzione ed evitare le recidive sono diversi. Non è importante il materiale con cui sono fatti, ma che mantengano il piede in abduzione e in dorsiflessione.

Si va dal modello più economico, realizzabile con materiali semplici e facilmente reperibili al costo di pochi dollari (Steenbeek; utilizzato nel Terzo Mondo), a modelli con scarpe di plastica malleabile modellata sulla forma del piede del bambino (Romanus; Svezia), al tutore con barre flessibili in polipropilene (Kessler; USA), a quello vestibile, vivace e colorato (Alfa-Flex; Germania), e e a molte altre versioni, più o meno “tecnologiche”.

Anche se i vari modelli di FAB che seguono le indicazioni di Ponseti sono adatti a mantenere la correzione, perché il tutore sia sempre efficace è però importante che la scarpa aderisca perfettamente al piede, che non deve poter scivolare fuori. In particolare il piede torto atipico tende a “scappare” da una normale scarpa. Inoltre deve essere anche il più possibile comodo per il bambino, di modo da rendere più facile per la famiglia l'utilizzo per un numero sufficiente di ore.

Un modello molto diffuso, e utilizzato in passato anche da Ponseti, è il tutore Markell, o Dennis-Brown. Questo tutore però non è molto comodo, e poco adatto ai piedi torti gravi e atipici. Per questo Ponseti consiglia l'utilizzo di un particolare modello di tutore, comodo e adatto a tutti i tipi di piede torto, progettato secondo le sue precise indicazioni: il tutore Mitchell.


I MODELLI PIU' UTILIZZATI IN ITALIA

Il tutore Markell

E' un modello molto diffuso ed è stato utilizzato a lungo dallo stesso Ponseti; questo tutore era però mal tollerato dai bambini, e si è rivelato inadatto ai piedi torti più gravi.

Infatti è composto da scarpe “normali”, che non si conformano perfettamente al calcagno, permettendo al piede di fuoriuscire dalle scarpe. Per evitare che questo accada si incolla un'imbottitura di gommapiuma in corrispondenza del tallone; questa, però, non è in grado di trattenere un piede torto atipico, che tenderà comunque a sfilarsi dalla scarpa.

Attenzione: In Italia è in disuso e non viene prescritto dai medici accreditati da Ponseti, in quanto può creare disagio al bambino, non è adatto ai piedi torti atipici e si sfila più facilmente. Inoltre non è consigliabile usare le scarpe Markell con la barra Dobbs.


Il tutore Mitchell

Il tutore è stato disegnato sotto la direzione del Dott. Ponseti, inizialmente per il trattamento dei piedi torti atipici, data la difficoltà a mantenere una buona correzione con il tutore Markell. Dato che però le scarpe sono molto comode per il bambino, questo tutore è in uso ora per qualsiasi tipo di piede torto.
E' composto da scarpe di cuoio molto soffice e suole di plastica modellate sulla forma del piede del bambino. Il materiale della suola e l'allacciatura sono stati studiati per far aderire bene la scarpa al piede ed evitare che scivoli fuori. Sul calcagno ci sono due aperture che aiutano a controllare che il piede poggi correttamente.

I tre cinturini rendono il sandaletto saldo e inamovibile. Inoltre sono più difficili da slacciare per il bambino, rispetto ai lacci o al velcro.


La barra mobile Dobbs

Il Dott. Matthew Dobbs ha sviluppato un nuovo tutore dinamico per il piede torto, in genere meglio tollerato dai bimbi più grandi.

Nonostante la maggiore comodità, il tutore dinamico non si è diffuso presso tutti i medici accreditati. Infatti Ponseti ha rilevato che il tutore Dobbs, permettendo al bimbo di muovere le gambe, permette anche posizioni scorrette del piede, in flessione plantare (con le punte rivolte in basso).

Questo problema si può parzialmente ridurre utilizzando la barra dinamica Dobbs con delle scarpe rinforzate, bloccate in dorsiflessione, come il modello Mitchell PFS.
Mitchell PFS.

ATTENZIONE: Alcuni studi hanno dimostrato l'efficacia della barra Dobbs nell'aumentare la “compliance” delle famiglie, cioè l'osservanza delle indicazioni del medico, anche dell'80%; altri hanno però evidenziato significative differenze rispetto alla barra fissa quanto a efficacia.

In attesa di ulteriori conferme, attualmente la barra fissa è lo strumento che offre maggiori garanzie di prevenzione della recidiva, mentre la barra articolata si prescrive solo in subordine ai bimbi più grandi in caso di grave intolleranza al tutore.



Il tutore Alfa-Flex

Nel nord Italia si va diffondendo questo modello di tutore, particolarmente gradito ai genitori per la vestibilità e l'aspetto estetico. È sicuramente il tutore dall'aspetto più gradevole. Inoltre è comodo e ben tollerato dai bambini, per la ridotta formazione di piaghette e arrossamenti.
Consente la regolazione anche della dorsiflessione.

Le scarpe possono però sfilarsi o essere tolte dal bambino più facilmente rispetto ai sandalini della Mitchell.



ATTENZIONE: La prescrizione del tutore Tibax (che unisce due Bebax), o peggio di altri tutori senza barra, è serio indizio di applicazione scorretta, o comunque non aggiornata, del metodo Ponseti.



Per confrontarsi con altri genitori su questi argomenti:

GRUPPO DI FB Piede torto congenito
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GRUPPO DI FB Adulti e ragazzi con il piede torto
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